令和8年度 中学校地域展開「プレみや」

氏名

フリガナ   

学校名・学年（例：西宮市立〇〇中学校 1年）

保護者氏名

メールアドレス

メールアドレス (確認用)

電話番号
- -

以下、アンケートにお答えください。

① 活動拠点（西宮市池田町9-7 フレンテ西館3階）への通学方法

徒歩 自転車 電車・バス 保護者送迎 その他

② 放課後の活動について
当面の間、平日の夕方（週2〜3日程度）の活動を予定していますが、参加は可能ですか？

はい 相談したい

③ 放送部（校内）への所属状況

所属している 所属していない 学校に放送部がない

④ 興味のある分野

アナウンス・朗読（喋ること） 取材・リポート（街に出てインタビューすること） 番組制作（企画を考えたり、台本を書いたりすること） 技術操作（ミキサーや録音機材を触ること）

⑤志望動機・自己PR　※選考の際に大切にさせていただきます。
• なぜ「さくらFM放送部」に入りたいと思いましたか？

• 将来的に、自分が作った番組が「西宮市内の学校」で流れるとしたら、どんな放送をしてみたいですか？

• あなたの好きなことや得意なことを教えてください。

⑥ 同意事項　※同意いただける場合は、すべてにチェックを入れてください。

活動場所までの交通費が実費であることを承諾します。

活動にあたり、指定の保険（スポーツ安全保険等）への加入に同意します。

活動中の写真や音声が、さくらFMの放送や広報に使用されることに同意します。

定期試験期間中は活動がないことを確認しました。

保護者の同意を得て申し込んでいます。

⑦ その他連絡事項などを記入下さい

本活動は機材やスタジオの都合上、定員（10名程度）を設けております。応募者多数の場合は、入力いただいた志望動機などをもとに選考を行わせていただきます。 結果によってはご参加いただけない場合もございますので、あらかじめご了承ください。